近日，由四川省纪委监委机关、省医疗保障局、省卫生健康委、省市场监管局组成的省级联合督导组，深入全省多地，围绕医保基金使用及医疗服务资源规范管理、医保专项整治组织实施及制度建立、减轻群众医药费用负担政策措施落实等情况，开展调研式监督、解剖式督导，着力推动解决一批医药行业积弊和群众看病就医难题。

这是四川坚持办案引领、系统施治，凝聚多方合力深入推进医保基金管理突出问题专项整治的一个缩影。

为贯彻中央关于深化医疗保障制度改革的决策部署，结合群众身边不正之风和腐败问题集中整治，四川省纪委监委紧盯群众反映突出的医保基金管理使用等问题，坚持办案引领、系统施治的工作理念，联合省医疗保障局、省法院、省检察院、公安厅等多部门开展专项整治，严肃查处内外勾结欺诈骗保、违规获取医保基金以及监督管理中存在的不正之风和腐败问题，坚决斩断伸向群众“救命钱”的黑手，督促各相关部门切实扛牢责任，管好用好守好医保基金。

深挖问题线索

以多方联动精准筛查打开局面

医保基金涉及主体多、业务链条长、专业要求高，要从海量的看病就医数据信息中精准发现问题，并非易事。为撕开专项整治口子，四川省纪委监委牢牢把住发现问题这个关键，以多方联动凝聚合力，以精准筛查提升效率，为后续查办案件、推动治理奠定坚实基础。

“我们统筹各级纪检监察力量对近三年来涉及医保基金管理问题线索开展全面排查，对巡视巡察、审计等发现问题及其整改情况开展‘回头看’。推动医保部门组织定点医院、定点药店等开展自查自纠。督促医保、财政、卫生健康、药监等部门列出问题清单，移交问题线索。”四川省纪委监委相关负责人表示。

在压实各方责任的基础上，四川纪检监察机关充分发挥牵引撬动作用，探索建立联合专班等模式，整合各行业部门力量，以“纪检+行业”双线并进的方式，进一步提升问题发现能力。

比如，泸州市纳溪区整合纪检监察室、派驻纪检监察组、行业监管部门、跨区域监管队伍四方力量，建立“业务监管+纪检监督”双专班工作机制。其中，监管专班重在从业务层面开展精准监督、比对数据、锁定异常，监督专班则从执纪执法层面进行深挖细查、系统分析、锁定责任。双专班定期开展“组组”会商，共同梳理问题。

此前，由纳溪区医疗保障局牵头的业务监管专班对某医院开展监督检查时发现，该医院护士长古某某明知自己未取得中医相关专业执业医师资质，仍长期为患者开展中药溻渍治疗、中频脉冲电治疗。经医疗保障服务中心认定，共违规使用医保费用48.4万余元。业务监管专班锁定事实后，及时将线索移送至纪检监督工作专班。最终，古某某受到党内警告处分，违规使用的医保基金被追回。

在强化人工筛查的同时，省纪委监委突出数字赋能，指导各级纪检监察机关会同医保、卫生健康等部门，积极构建适应医保行业特点、覆盖高危异常行为的大数据监督模型，通过动态监测和自动抓取，及时高效发现疑点问题。

“一乡镇卫生院单日大量集中收治敬老院老人，同一医生单日收治12人次。”近日，通过大数据平台主动推送预警，资阳市雁江区纪委监委发现这一异常信息后随即开展核实，最终发现该卫生院原院长虚构特殊人群住院信息套取医保基金等问题，并从中循线深挖问题线索7件。

据悉，雁江区纪委监委在整合行业部门数据的基础上，探索建立“医院、医生、病人、医保基金、敬老院”双向关联模型，围绕高频住院、短时诊疗、集中收治等关键要素进行重点监测，核查出医保基金领域问题线索14件，立案查处15人，向公安机关移送涉嫌诈骗医保基金问题线索2件。

综合发力下，今年以来，全省通过各种渠道收集掌握涉及医保基金管理使用问题线索3700余件。

巴中市巴州区联合督导组在当地一医疗机构对群众医保报销情况开展监督检查。(石付强/摄)

严查典型案件

强化以案促改推进系统施治

前不久，宜宾市翠屏区医疗保障局召开全体干部职工大会，集中通报该区医保事务中心原副主任郑某某严重违法问题，以案为鉴警示干部职工廉洁履职。

此前在开展问题线索大起底时，翠屏区纪委监委发现该区多家医院医保基金报销存在异常。经深入调查，查实郑某某与多家民营医疗机构内外勾结，骗取医保基金370余万元。目前，郑某某涉嫌犯罪问题已移送检察机关依法审查起诉，涉事医疗机构负责人均被公安机关采取刑事强制措施。

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，容不得半点骗取挪用。在专项整治中，全省各级纪检监察机关紧盯重点岗位、重点人员，对发现的问题线索进行优先处置、快速查办，综合运用领导包案、挂牌督办、直查直办、提级办理等方式，自上而下传导责任压力、强力查案破局。截至6月底，全省医保、卫生健康、公立医院等领域共立案660人，其中现任或原任“一把手”265人，形成有力震慑。

在严肃查办案件的同时，全省纪检监察机关加强与行政执法、刑事司法机关的贯通协作，以“行刑纪”联动形成严查严打的高压态势。其中，推动公安机关侦破欺诈骗保犯罪案件29起，抓获犯罪嫌疑人186名；市场监管部门立案86件；药监部门查处各类违规购销药品案件519件；医保部门行政处罚违规定点医药机构866家。

既要严查，更要严治。“在以‘查改治’一体推进理念纠治个案问题的基础上，针对专项整治发现的医保领域普遍性、制度性问题，我们积极推动各级职能部门全面排查业务流程、制度机制等方面的廉洁风险点，健全完善制度1803项，推动补齐短板漏洞，构筑长效防控机制。”省纪委监委相关负责人表示。

针对定点医疗机构医保基金使用违规违约现象频发问题，成都市纪委监委推动市医保局开展定点医疗机构医保员体系建设，选拔任用医保员8000余名，发挥好医保员作为医保政策联络员、疏导员、宣传员和劝导员的综合作用，守好医保基金监管“第一关”。

广安市广安区则聚焦惩治“冒名住院”“虚假住院”“挂床住院”等欺诈骗保顽疾。该区纪委监委推动市医保局运用“互联网+图像比对+活体检测+大数据筛查”技术，打造集智慧核查、智慧巡查、智慧筛查于一体的智慧医保场景监管平台，可实现对全区住院机构的全辖区、全覆盖、全过程的远程监管。

突出群众有感

让专项整治成果更好惠及民生

在严查腐败问题、推动长效治理的同时，四川各级纪检监察机关始终把提升群众获得感作为专项整治的重点，推动各级各部门在解决群众急难愁盼上想办法、出实招，切实发挥医保基金为民利民的积极作用。

“真没想到，这笔钱还能退回来！”近日，南充市南部县花罐镇村民李志和从纪检监察干部手中接过医保退费时，心情十分激动。今年2月，南部县花罐镇纪委在日常监督中发现，原道花寺村一笔1.9万余元的医保退费未按规定退还群众，引发群众强烈反映。问题查实后，相关干部受到党纪处分，资金如数退还。

还有没有其他类似问题？带着这一思考，南部县纪委监委向县医保局发出督办意见，要求其全面排查全县范围内残疾群众、特殊困难群众等群体是否存在医保费用“应退未退”情况。在监督助力下，南部县医保局牵头开展2024年度医保退费专项治理工作。截至目前，该县已完成年度特殊人群医保退费2万余人，退还资金480余万元，退费率高达99.6%。

不只是在南充，得益于纪检监察机关的监督推动，全省医疗机构退还违规收取群众费用4275万元。此外，依托12345政务服务便民热线等渠道，四川省纪委监委还在省级层面把检查检验结果互认等事项作为重点予以推动解决。

“医生直接参考之前的报告，不用再检查一次，既方便又省钱。”近日，在巴中市通江县中医医院骨伤科就医的居民李女士，指着报告单上醒目的“川渝HR”标志高兴地说道。

此前，李女士在巴中市恩阳区务工时不慎摔伤，在当地医院完成CT检查，结果显示肋骨骨折。由于希望回老家治疗，她带着恩阳区人民医院的检查报告来到通江县中医医院就诊。医生评估后，认可其原有检查结果，直接安排后续治疗，为她节省了近千元的重复检查费用。

据悉，“川渝HR”是川渝两地为减少医疗机构非必要重复性检查检验而推出的结果互认标识，现已成为群众跨区域就医的“通行证”。目前，川渝两地扩大互认范围和互认项目222项，惠及群众346万人次，节约检查检验费用2.7亿元。这一惠民举措，既为群众减轻了就医负担，也节省了医保基金。

在省纪委监委的示范推动下，全省各级纪检监察机关结合地方实际，坚持探头向下，自选“小切口”办好实事，着力打通基层医保服务的“最后一公里”。

在自贡，针对查处的某村卫生室“拒用医保报销”问题，自贡市纪委监委督促市医保局将村卫生室医保联网结算全覆盖作为重要突破口，通过协同联动、服务优化和精细管理，推动全市979家村卫生室实现医保联网直接结算，覆盖所有701个行政村，极大便利农村“一老一小”等重点人群，有效提升群众医保服务获得感‌。

这样的获得感在雅安市天全县也有直观体现。由于地处高寒山区，该县喇叭河镇部分村社群众长期面临报销跑远路，甚至报销费用难以覆盖出行成本等问题。为解决这一基层痛点，天全县纪委监委深入卫健、医保等部门开展专项调研和会商研讨，最终推动将新沟村、两路村联合卫生室设立为喇叭河镇卫生院第二执业点，并将其纳入住院和慢病定点医疗机构范畴。短短2个多月内就已报销452人次，群众医疗费用在“家门口”就能报销。